OKLUZYONUN TEMELLERİ

Hastanın restoratif dental tedavileri esnasında sıklıkla okluzyon dikkate alınmayabilir. Oysa bir döküm yada seramik restorasyonun ağızda uzun  dönem başarısı okluzal harmonilerin sağlanmasına bağlıdır.

 

Çiğneme sistemi alt ve üst çene, dişler, çenelere etkili kaslar, ligamentler ve TME den oluşur.

TME mandibuladaki proc.condlylaris ile temporal kemik kemikteki glenoid fossadan oluşur.Bu iki kemik direk artikulasyondan artikuler disk ile ayrılır. TME compound bir eklem olarak sınıflandırılabilir. Aslında bir eklemin kompaund bir eklemin olması için en azından üç kemik tarafından oluşturulması gereklidir. Oysa TME iki kemikten oluşur. Ancak artiküler disk non-osseos kemik olarak fonsiyon görür ve eklem hareketlerini kompleksleştirir.  

Yani artiküler disk üçüncü bir kemik fonksiyonu görür. Artiküler disk yoğun fibröz bağ dokusundan oluşur ve kan damarları, sinir lifleri içermez. Ekleme sagittal planda bakıldığında, ortası en ince olan kısmıdır. Hem anterior hem de posteriorda kalınlaşır. Posterior sınır genellikle daha kalındır.

TME ayrıca synovial eklem olarak da bilinir. Çünkü eklem yüzleri arasında synovial sıvı yer alır. Bu synovial sıvının iki fonksiyonu vardır. Eklemin artiküler yüzeyleri kanlanmasız olduğundan, synovial sıvı bu dokuların metabolik gereksinmelerini karşılayan bir ortam sağlar. İkinci görevi ise eklem yüzeyleri arasında yağlayıcı fonksiyon görür. 

TME ligamentleri:

1-) Kapsüler ligament,

2-) Diskal ligament,

3-) Temporomandibuler ligament,

4-) Sfenomandibuler ligament,

5-) Stylomandibuler ligament.

Kapsüler ligament: TME’yi tamamen çevreleyen ligamenttir. Kapsüler ligament artikülasyon yüzeylerini ayırmaya yada yerinden oynatmaya neden olacak medial, lateral ve inferior tüm kuvvetlere karşı koyar.

Diskal ligament: Artiküler diskin medial ve lateral sınırlarından kondil boynuna uzanırlar (medial diskal ligament ve lateral diskal ligament). Bunların fonksiyonu artiküler diskin kondilden ayrılma hareketlerini kısıtlamak ve diskin kondille ile birlikte hareketini sağlamaktır.

Temporomandibüler ligament: İki kısımdan oluşur. Dış oblik kısmı zigomatik proces ve tüberkülüm artikularenin dış yüzeyinden başlar posteriora ve inferiora doğru kondil boynuna uzanır. Bu parça kondilin aşırı öne kaymasını engeller böylece ağızın aşırı açılmasını limitler. Horizontal iç parçası ise tüberkulum artikularenin dış yüzünden ve zigomatik proçesten posteriora horizontal olarak uzanarak kondilin lateral kutbuna bağlanır. Bu parçada kondil ve diskin posteriora hareketini limitler.

Sfenomandibuler ligament: Bunlar yardımcı ligamentlerdir. Sfenomandibuler ligamentin madibuler hareketler esnasında önemli bir limitleyici etkisi olmamakla birlikte çenenin maksimum açılmasında engelleyici olarak temporomandibuler ligamente yardımcı olur.

Stylomandibuler ligament: Çenenin aşırı öne (protriziv) hareketini limitler.

Kaslar: Çiğneme kasları dört çittir.

1-) Masseter,

2-) Temporal,

3-) Medial pterygoid,

4-) Lateral pterygoid.

Masseter: Dikdörtgen şeklinde bir kas olup, zigomatik arktan başlar, aşağı doğru uzanır ve ramus mandibulanın lateral yüzeyinin alt kenarına yapışır. Masseter kas kasıldığında mandibula eleve olur ve dişler kontağa gelir. Kasın yüzeyel lifleri ayrıca mandibulanın protrüzyonuna yardım eder.

Temporalis: Yelpaze şeklinde bir kastır. Temporal fossadan başlayan lifleri aşağı doğru inerek, mandibulanın koronoid procesini ve ramusun anterior sınırına yapışırlar. Kasın anterior bölümü vertikal liflerden oluşur. Orta bölümü oblik liflerden ve arka kısmıda horizontal liflerden oluşur.

Temporal kas kasıldığında mandibula eleve olur ve dişler kontağa gelir. Anterior bölümü kasıldığında mandibula vertikal olarak yükselir. Orta bölümü kasıldığında mandibula eleve olur ve geriye gider. Arka bölüm lifleri kasıldığında mandibula geriye gider.

Medial (internal) pterygoid: Pterygoid fossadan başlar ve aşağıya, geriye ve dışa doğru uzanarak mandibular köşenin iç yüzüne yapışır. Bu kasın lifleri kasıldığında mandibula eleve olur ve dişler kontağa gelir. Bu kas ayrıca mandibulanın protrüzyonuna yardımcı olur. Unilateral kasıldığında çeneyi medioretrüziv hareket ettirir.

Lateral (external) pterygoid: Bu kas inferior lateral pterygoid ve süperior lateral pterygoid olarak iki kısımda incelenir.

İnferior lateral pterygoid: Lateral pterygoidin iç yüzeyinden başlar. Geriye yukarı ve dışa uzanır. Kondil boynuna tutulur. Bilateral kasıldığında mandibula öne, aşağı hareket eder. Unilateral kasıldığında kondilin içe doğru (medio retrüziv) haraketini ve mandibulanında karşı taraf lateral hareketine neden olur.

Superior lateral pterygoid: Bu lifler infratemporal yüzeyden başlar ve bir kısım lifleri kondil boynuna bir kısım lifleride  artiküler diske yapışır. Bu kas kasıldığında hem kondil hemde disk öne çekilir ve ağız açılır.

Digastrik kas: Çiğneme kası olarak sayılmaz. Ancak bu kas kasıldığında mandibula depresse olur, arkaya çekilir ve dişlerin kontağı ayrılır. 

Mandibular Hareketler: TME in iki türlü hareketi vardır; Rotasyon ve Translasyon

TME nin rotasyon hareketi eklemin inferior kavitesinde meydana gelir. Yani hareket kondilin superior yüzü ile artiküler diskin inferior yüzü arasında meydana gelir.TME nin translasyon yada kayma hareketinden ise superior kavite sorumludur.Yani bu hareket de artikuler diskin üst yüzü ile glenoid fossanın alt yüzü arasında meydana gelir.

Mandibular hareketler üç eksen etrafında meydana gelir.

1-Horizontal Eksen Horizontal eksen etrafında mandibula açma ve kapama hareketi yapar. Bu hareket sagital düzlemde izlenir. Açma hareketinin ilk bölmünde maksiller ve mandıbular insizörlerin insizal kenarları arasında 20-25 mm mesafe olacak şekilde mandiula aşağı hareket ettiğinde kondillerin horizontal eksen etrafındaki hareketi sadece rotasyondur.

Eğer açma devam edecek olursa kondiller translasyon hareketine başlar ve kondiller anterior ve inferiora doğru kayma yapar.

Mandıbulada aşağıya ve geriye doğru hareket eder. Maksimun açma ortalama 40-60 mm arasındadır.

2-Vertikal Eksen: Bu harekette horizantal düzlemde izlenir. Bu eksen etrafında mandibulanın lateral dolanım hareketleri meydana gelir. Mandibulanın hareket ettiği taraftaki dişlerin ilişkisine çalışan taraf yada lateroretruzive taraf denirken, diğer tarafa da çalışmayan taraf (denge tarafı) yada medioretruzive taraf denir. Eğer mandibula sola hareket ederse sol taraf çalışan taraftır ve sağ taraf da denge tarafıdır.

Bu tip harekette çalışmayan taraftaki kondil öne ve mediale hareket eder. Bu sırada çalışan taraftaki kondil laterale ve hafifçe posteriora hareket eder. Mandibulanın çalışan tarafa olan vücutça hareketine Bennett hareketi denir. Çalışmayan taraf yani denge tarafı kondili aşağıya, ileri ve içe doğru hareket eder. Çalışan taraf kondili de rotasyon hareketi yapar.

Denge tarafı (orbiting) kondilinin içe doğru yaptığı bu hareketin sagital düzlem ile oluşturduğu açıya da Bennett açısı denir ve ortalama 15 derecedir. Mandibulanın bu yana hareketinde %86 vakada rotasyon ile birlikte kayma (immediate side shift) görülürken, bu  kaymayı izleyen mandibulanın dereceli olarak yana kayma hareketi vardır. Buna da progressive side shift denir.

Kısa cusp eğimleri immediate side shift’e uzun cusp eğimleri de progressive side shift’e neden olur.

3-Sagittal Eksen: Mandibula bu eksende yana hareket ettiğinde hareketin zıt tarafındaki kondil öne ve aşağıya doğru hareket eder. Mandibula bu eksen etrafında bir tarafında rotasyona uğrar. Bu hareket frontal düzlemde hareketin karşı tarafına, aşağı doğru bir yay şeklinde izlenir. Kondil ise anteroposterior eksen etrafında rotasyon yapar.

Mandibular hareketin determinantları: Posterior da sağ ve sol TME, anteriorda maksiller ve mandibular arkın dişleri ve nöromuskuler sistemden oluşur. Dişhekimi bunlardan posterior determinatları değiştiremez, yani TME değiştirilemez. Fakat mandibuler hareket ve dişler üzerinde değişiklikler yapılabilir. Anterior determinantı değiştirmek mümkündür.

Anterior determinant, dişler birçok yönden mandibulaya rehberlik yapar. Posterior dişler kapanışta vertikal stop sağlar. Ayrıca mandibulanın maksimum intercuspal pozisyonuna rehberlik eder. Anterior dişlerde mandibulanın sağa sola yan hareketlerini ve protrizive hareketlerine rehberlik yapar. 

Dişhekimi dişleri (anterior determinantı) ortodontik hareketler, oklüzal yüzeylerin restorasyonu, selektif mölleme gibi yollarla değiştirebilir. Eğer bir diş anterior bölgeye yakınsa daha çok anterior rehberlikten ve daha az TME’den etkilenecektir. Eğer posterior bölgede ise kısmen TME’den, kısmen de anterior rehberlikten etkilenir.

Okluzal interferensler: İnterferensler, dişlerin maksimum kapanışı esnasında mandibulada deviasyona neden olan sentrik kapanış pozisyonundan herhangi bir pozisyona yada bu pozisyondan sentrik kapanışına düzgün geçişine engel olan kontaklar yada temaslardır. 4 tiptir.

Sentrik interferensler,

Çalışan taraf interferensler,

Çalışmayan taraf interferensler,

Protruziv interferensler.

1-Sentrik interferensler: Bunlar mandibulanın maksimum intercuspal pozisyonu esnasında oluşur. Yani kondiller fossa içinde optimum pozisyonlarında iken maksimum kapanışa engel olan kontaktır. Bunlar maksiller bukkal cuspların mesial ve mandibular bukkal cuspların distal eğimlerinde oluşurlar ve mandibulanın öne kaymasına neden olurlar.

2-Çalışan taraf interferensleri: Mandıbulanın kaydırıldığı tarafda oluşan interferenslerdir. Maksiller dişlerin lingual cusp eğimlerinde ve mandibular cuspların da bukkal cusp eğimlerinde oluşurlar.

3-Çalışmayan taraf interferensleri: Maksiller cuspların bukkal eğimleri ve mandibular cusplarında lingual cusp eğimlerinde oluşurlar. En zararlı interferenslerdir.

4-Protruziv interferensler: Maksiller posterior bukkal cusplarının distal eğimlerinde ve mandibular bukkal cusplarında mesial eğimlerinde oluşurlar.