AKUT İLAÇ İNTOKSİKASYON TEDAVİSİNDE TEMEL İLKELER

AKUT İLAÇ İNTOKSİKASYON TEDAVİSİNDE TEMEL İLKELER

Kr zehirlenmelerin tedavisi, toksik madde alımının kesilmesini ve zehirin vücuttan uzaklaştırılmasını gerektirir.

Akut zehirlenmelerde derhal ve etkin girişimde bulunmak esastır. Akut zehirlenmeler genellikle ilacın ağız yolundan alınması suretiyle meydana gelirler

Tedaviye başlamadan önce zehirlenme etkeninin belirlenmesi tedaviyi yöneltme bakımından yararlıdır.

Zehirlenme yapan etkenlerin oldukça az bir kısmına karşı spesifik antidot bulunduğundan , zehirlenme olgularının bir çoğunda genel tedavi yöntemlerinin uygulanması ve belirtilere yönelik (semptomatik) tedavi yapılması zorunluluğu vardır.

Akut zehirlenme olgularının hastaneye sevk edilmesi esastır.

Hastaya tedavi için daha önce ilaç verilmiş veya başka bir girişim yapılmışsa hastaya veya yakınına verilecek bir yazı ile  bu belirtilmelidir.

Bazı ilaçların veya maddelerin zehirlenme belirtileri geç ortaya çıkar. (aspirin, asetaminofen, TAD, atropin-difenoksilat karışımı, Fe tuzları gibi)

Akut zehirlenmelerin tedavisinde aşağıdaki dört yaklaşım uygulanır.

1.Absorpsiyonun engellenmesi

2.Sistemik antidotla tedavi

3.Absorbe edilmiş ilacın eliminasyonunun hızlandırılması

4.Semptomatik veya destekleyici tedavi yöntemleri

1.Absorpsiyonun engellenmesi: Vücuda giren zehirin abs. yerinden uzaklaştırılması ya da bu yerden absorpsiyonun yavaşlatılması suretiyle yapılır

Uzaklaştırma; bu yol diğer yollara (parenteral veya inhalasyon gibi) göre henüz absorbe olmamış zehirin uzaklaştırılmasına en fazla elverişli olan yoldur.

a)Kusturma ve mide yıkama: Kusturma ve mide yıkama hasta bilinçli ise yapılabilir. Hasta bilincini kaybetmiş durumda ise sadece mide yıkama ya da mideden aspirasyon yapılır. Etkin olabilmesi için zehirin alınmasından sonra girişim yapılmasına kadar geçen sürenin kısa olması gerekir.  

İlacın absorp hızına , midenin dolu veya boş olmasına göre değişir

Genellikle geçerli bir kural olarak , zehirin yutulmasını izleyen iki saat içinde yapılacak söz konusu girişimlerin zehiri uzaklaştırma ve zehirlenmenin gelişmesini durdurma şansı yüksektir. Kusturma: En etkin kusturma aracı, ipeka şurubu (USP) içirilmesi veya artık pek yapılmayan apomorfin injeksiyonudur. İpeka şurubu (USP), erişkinlerde 30 ml dozunda ağızdan verilir 

İpeka şurubu(Emetin ve sefalin) verilmesinden sonra kusma genellikle 20 dk içinde meydana gelir. Midenin dolu olması ipekanın emetik etkisinin ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Bundan dolayı özellikle hastanın mide dolu değilse , bu ilaçla birlikte 200-300 ml (1-1,5 bardak) su içirilir.

İlk dozdan 20 dk. sonra kusma olmazsa ikinci bir doz daha verilebilir. Bu nedenle ikinci doz verilmiş ve 30 dk içinde gene de kusma olmamışsa mide yıkamak gerekir.

Hasta ipeka şurubu verilmesine karşı güçlük çıkardığı taktirde, ciltaltından 0,1 mg/kg dozunda apomorfin HCl e injekte edilerek kusturma yapılabilir. Bu ilaç kusturucu olarak artık pek kullanılmamaktadır

Zehirlenme olgularında ağızdan parmak sokup farenksin arkasına dokunmak suretiyle hastanın kusturulması akla gelebilir   

Aşağıdaki durumlarda kusturma tavsiye edilmez.

1-Hasta bilinçsizse

2-Konvülsiyon veya konvülsiyon tehdidi varsa

3-Korozif zehirler alınmış ise

4-Gaz yağı, benzin gibi solunum yollarına kolaylıkla kaçabilen sıvı petrol ürünleri içilmiş ise

5-Hastada öğürme refleksi kaybolmuşsa.

Mide yıkama: Hastaneye sevk edilen zehirlenmişlerde sıklıkla yapılan bir mide boşaltma yöntemidir. Mideye su vermeden önce mide içeriğinin olanak varsa emme pompası ile emilmesi uygun olur. Yıkama suyu olarak erişkinlerde her seferinde 300 ml kadar (yaklaşık 1,5 bardak) musluk suyu verilir

İşleme yıkama suyu temiz gelene kadar birçok kez devam edilir. Bunun için erişkinlerde toplam 5 lt ye ve çocuklarda 2 lt kadar su vermek gerekebilir.

 Bir seferinde verilen suyun fazla hacimde olmamasına dikkat edilmelidir.

Hasta bilinçsizse mideyi boşaltmak ancak yıkama suretiyle yapılabilir. Mide içeriğinin akc lere aspirasyonu tehlikesi artar,

b)Barsakların boşaltılması: Barsaklara geçmiş olan zehirin uzaklaştırılması için mideyi boşalttıktan sonra aktif kömür bulamacı ile birlikte genellikle pürgatif bir ilaç verilir. Pürgatif ilaç olarak magnezyum sülfat veya sitrat tercih edilir.Böbrek fonksiyonu bozukluğu varsa sodyum sülfat kullanılır

Absorpsiyonu yavaşlatma: Hafif zehirlenmelerde ağızdan yutturmak suretiyle ağır zehirlenmelerde ise mide yıkama suyuna katılmak ve ayrıca yıkama borusunu çekmeden önce mideye bırakılmak suretiyle, bazı lokal antidotlar verilebilir.

Antidotların etkisi şöyledir:

1)Zehiri adsorbe ederler.

2)Zehirle kimyasal kompleks yaparak absorbe olmayan ya da absorbe olsa bile toksik olmayan bir bileşiğe dönüştürürler.

3)Zehirle kimyasal reaksiyona girerek onu parçalamak veya nötralize etmek suretiyle inaktive ederler.

4)Zehiri atılımını sağlar.

Zehirlenme etkenini adsorbe etmek için fazla tercih edilen bir madde bitkisel aktif kömürdür. Sık kullanılan bir lokal antidottur Toksik bir etkisi bulunmadığından ve alınan zehirin miktarı çoğu kez belli olmadığından aşırı dozda (50-60 gr) verilmesi tavsiye edilir Bu miktar yaklaşık iki bardak suda sıvı bulamaç haline getirilerek ağızdan uygulanır. 4 saatte bir tekrarlanır.

Striknin, fizostigmin, nikotin ve diğer bazı alkaloidlerle olan zehirlenmelerde , bunları oksidleyerek inaktive eden K permanganat solüsyonu içirilir veya mide yıkama suyu olarak kullanılır.

Anyon değiştirici bir reçine olan kolestiramin, parasetamol, aspirin ve benzeri asidik ilaçları absorbe ederek abs. lerini azaltabilir.

Ciltaltına injekte edilen ilaçların toksik etkisi ortaya çıktığında injeksiyon yerinin veya zehirli hayvan sokmalarında zehirin girdiği yerin proksimal kısmında ekstremiteye kısa süre turnike uygulanarak abs. yavaşlatılabilir.

2.Sistemik antidotla tedavi: bunlar vücuda girmiş bulunan zehiri inaktive etmek ya da antagonize etmek için sistemik olarak uygulanırlar.

a)Zehirin kimyasal antagonistleri: Bunlar vücutta zehirle kimyasal kompleks yaparlar. Kompleks oluşumu zehirin inaktivasyonuna neden olur. Örnekler:

Cıva, Ars, bizmut, altın, Pb     →            Dimerkaprol (im)

Pb, 2n, Cu, Mn → Kalsiyum disodyum EDTA,penisilamin,                                      dimerkaprol

Fe bileşikleri                            →            Desferioksamin (iv)

Cu, Pb, Au                              →            Penisilamin (oral)

Heparin                   →            Protamin sülfat ,toluidin mavisi

Nitritler                    →            Metilen mavisi

Asetaminofen                          →            N-asetilsistein

Digital glik                              →            Digoksin antikoru (Fab segmenti)

b)Fizyolojik antagonistler: Bunlar zehirlenme etkeni tarafından etkilenen organlar veya yapılar üzerinde zıt yönde etki yapan ilaçlardır.

c)Farmakolojik antagonistler: Bunlar zehirlenme etkeninin etkilediği reseptörü bloke veya aktive ederek antidotal etki yaparlar.

d)Antimetabolit özellikleri nedeniyle zehirli etki yapan ilaçlara karşı kullanılan metabolit niteliğindeki ilaçlar: Oral antikoagülanlar; K vitaminin antimetabolitidirler 

Karbon monoksid; oksijenin antimetaboliti sayılır. Karbon monoksid ile zehirlenmelerde antidot olarak saf oksijen veya % 95 O2 + %5 karbondioksid karışımı inhalasyonu yaptırırlır. Metotreksat ve diğer folik asid antimetaboliti kanser ilaçları ile zehirlenmelerin tedavisinde folinik asid ve 5-fluorourasil zehirlenmesinin tedavisinde timidin injeksiyonu yapılır.

e)Zehirlenme etkeninin daha toksik bir bileşiğe biyotransformasyonunu engelleyen antidotlar: metil alkol ve etilen glikol zehirlenmelerinde antidot olarak etanol verilir. Etanol, alkol dehidrojenaz enzimine karşı zehirlenme etkeni ile yarışmaya girerek :

1-Metil alkol’un daha toksik olan farmaldehide

2-Etilen glikolün glukoaldehid üzerinden daha toksik olan oksalik aside ve glikolata dönüşmesini engeller ve bu tür antidotlara örnek teşkil eder.

f)Zehirlenme etkenini toksik-olmayan bileşiğe dönüştüren antidotlar: Siyanür zehirlenmesinde kullanılan sodyum tiyosülfattır. Vücutta bulunan siyanür –tiyosülfat kükürt transferaz enzimi, siyanür (CN- ) ü kükürtleyerek , toksik olmayan tiyosiyonat (SCN -) a dönüştürür. Asetaminofen (parasetamol) gibi krc hc lerinde nekroz yapan hepatotoksik ilaçlarla zehirlenmelerde  N-asetilsistein uygulanır.

g)Zehir tarafından bloke edilmiş enzimi çalışabilir duruma getiren veya onun etkinliğini artıran ilaçlar: Pralidoksim ve obidoksim gibi kolinesteraz reaktivatörleridir. Organofosfatlı antikolinesteraz ilaçlarla veya insektisidlerle zehirlenenlerde , kullanılır.

Methemoglobineminin tedavisinde iv metilen mavisi veya askorbik asid gibi indirgeyici ilaçlar kullanılarak methemoglobinin, hemoglobine indirgenmesi sağlanır.

3.Absorbe edilmiş ilacın eliminasyonunun hızlandırılması: Bu işlem dört şekilde yapılır;

1-Böbreklerden itrahı artırmak

2-Hemodiyaliz ve periton diyalizi

3-Hemoperfüzyon

4-Kan değişme, son iki yöntem özel durumlarda seyrek olarak uygulanır.

a)Böbreklerden itrahın artırılması:

i.v. infüzyonla fizyolojik sıvılar verilerek diürez yapılır. İkinci bir yaklaşım , ilacın böbrek tübülleri içinden geçerken iyonizasyonunu artırmak ve reabs. azaltmak amacıyla idrar PH’sinin değiştirilmesidir.

Zehirlenme ted. oligürinin düzeltilmesi ve önlenilmesi esastır. Zehirlenme diürezi bozmamış olsa bile idrar akımının fizyolojik sıvı yüklemesi yapılarak artırılması zehirin vücuttan uzaklaştırılmasını hızlandırır.

Zayıf asidik ilaçlarla (salisilat, fenobarbital) zeh. de idrar kalevileştirilir. Böylece ilaçların itrahı artırılır. İdrarı kalevileştirmek için Na laktat solüsyonları laktatlı ringer solüsyonu i.v. yoldan kullanılır. Bazik ilaçlarla olan zehirlenmelerde amonyum klorür, askorbik asid veya arginin hidroklorür, gerekirse i.v. infüzyonla verilerek idrarın asidleştirilmesi yoluna gidilir.

b)Hemodiyaliz , periton diyalizi ve gastrointestinal diyaliz: Hemodiyaliz (yapay böbrek):Bu yöntemin esasını bir artere yerleştirilen kateterle vücut dışına çıkartılan kanın, hemodiyaliz cihazının kabı içindeki fizyolojik sıvı içine yerleştirilmiş ince selofan boru şebekesinden geçirilmesi ve bir venadan tekrar vücuda döndürülmesi oluşturur.

Periton diyaliz: Hemodiyaliz yapılması için gerekli cihaz ve diğer olanakların bulunmadığı durumlarda , ona göre çok daha az eliminasyona olanak verse de periton diyalizi yöntemi uygulanabilir. Hemodiyalizle olana göre genellikle 5-10 kez daha yavaştır.

Diğer eliminasyon yöntemleri:

            Hemoperfüzyon: Bazı ilaçlarla olan zehirlenme lerde ve fulminant krc yetmezliği gibi klinik durum larda zehirli maddelerin kandan uzaklaştırılması için hemoperfüzyon yöntemi uygulanabilir. Esasını hst heparinlendikten sonra, arterden bir infüzyon pompası yardımıyla boru sistemi içine sevk edilen kanın reçine veya aktif kömür tozu gibi adsorban bir madde ile dolu bir kartuştan geçirilmesi ve bir venadan tekrar dolaşımla döndürülmesi oluşturur

4.Semptomatik veya destekleyici tedavi yöntemleri

Spesifik antidotu olmayan zehirlenmelerde özellikle önem kazanırlar.

Anditotu olsun veya olmasın bütün zehirlenmelerde daima hatırda tutulmaları ve gerektiğinde ilk dk lardan itibaren , diğer girişimlerle birlikte, zehirlenme belirtileri tamamıyla geçene kadar etkin bir şekilde uygulanmaları gerekir.

        a)Hava yolunun açık kalmasının sağlanması

           (entübasyon, air-way)

                b)Aritmileri, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollaps ve               şoku önleme

                c)Konvülsiyonun önlenmesi

                d)Asid –baz dengesinin düzeltilmesi

                e)Hipogliseminin düzeltilmesi

                f)Akut böbrek yetm. düzeltilmesi

                g)Beyin ödeminin önlenmesi

                h)Hipertermi ve hipoterminin önlenmesi