ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA GENEL PRENSİPLER

Antibiyotikler tedavide en çok kullanılan ve kullanımında en çok hata yapılan bir ilaç grubudur. İnsan vücudunun her organında enfeksiyon gelişebileceğinden her daldaki hekimin antibiyotik kullanımını iyi bilmesi gerekir. Antibiyotiklere direnç gelişimi ve tedaviye yeni antibiyotiklerin girmesi gibi nedenlerle de bilgilerin devamlı yenilenmesi zorunludur.

Antibiyotik kullanımında dikkat edilmesi gereken kuralları şöyle sıralayabiliriz.

1.      Antibiyotik kullanma gerekliliğinin saptanması

Hastanın bir bakteriyel enfeksiyonu olmalıdır ya da profilaktik antibiyotik kullanımının gerekli olduğu bir durum olmalıdır ( cerrahi profilaksi, romatizmal ateş profilaksisi, kalp kapak hastasında invazif girişimler öncesi profilaksi gibi). Bakteriyel enfeksiyon olduğunu kanıtlayabilmek için mikroorganizmanın kültürde üretilmesi, değişik boyama yöntemleri ile bakterinin mikroskopik inceleme ile gösterilmesi, antijen ve antikor saptayan serolojik testler kullanılabilir. Klinik bulgular bazı bakteriyel enfeksiyonlar için tipik olmakla birlikte güvenilir değildir. Aynı klinik bulguları  başka mikroorganizma enfeksiyonları veya enfeksiyon dışındaki hastalıklar da verebilir.

Antibiyotiklerin etken izole edilip, duyarlılık testine göre ya da diğer laboratuvar testleri ile kanıtlanarak  kullanılmasına kanıtlanmış bakteriyel enfeksiyon tedavisi denir.Ampirik antibiyotik tedavisi ise olası enfeksiyon etkenleri ve duyarlılık durumuna göre verilen tedavidir. Ampirik tedavi toplum kökenli ciddi enfeksiyonlar ( menenjit, sepsis), nozokomiyal ve nötropenik hastadaki enfeksiyonlarda erken antibiyotik verilmesinin yaşamsal önemi nedeniyle yapılmalıdır.Rutin kültür alınması, invazif girişim gerektirdiğinden önerilmeyen ve olası etkenleri bilinen enfeksiyonlarda( akut otit, akut sinüzit, beyin apsesi, osteomyelit) da ampirik tedavi tercih edilir.

2.      Uygun antibiyotiğin seçilmesi

Bu aşamada  mikroorganizma, hasta ve antibiyotikle ilgili faktörler gözden geçirilmelidir.

Mikroorganizma ile ilgili faktörler.

Hastalık etkeni nedir? İlk yanıtlanması gereken soru budur. Etkenin belirlenmesi için çeşitli yöntemler vardır. Gram boyası bunların en basiti olup, halen enfeksiyon tanısında altın standarttır. Örneğin pnömonide balgamın Gram boyasında PNL ve gram pozitif diplokokların görülmesi, pnömokoksik pnömoni tanısı için çok değerlidir. Akut bakteriyel menenjitte BOS un Gram boya ile incelenmesi yine etkenin erken tanımlanması açısından yararlıdır. Dışkıda  PNL bulunması invazif bir ishal etkenini düşündürür. PNL yoksa toksik veya viral bir gastroenterit olabilir.

Etkeni belirlemede esas yöntem kültürdür. Antibiyotik başlamadan önce mutlaka yapılmalıdır. Kültür ve başka bir laboratuvar incelemesi yapma olanağı yok ise o zaman genel bilgilerden yararlanılır. Erişkin akut bakteriyel menenjitli bir hastada olası etkenlere ( meningokok, pnömokok) yönelik tedavinin başlanması  örnek olarak verilebilir.

Mikroorganizma ile ilgili değerlendirilmesi gereken diğer faktörler virulansı ve nozokomiyal ya da toplum kökenli bir mikroorganizma oluşudur. Çünkü nozokomiyal patojenler antibiyotiklere daha dirençlidir.

Etken bakterinin antibiyotik duyarlılık durumu nedir? Yanıtlanacak ikinci sorudur.

Etken izole edilmişse antibiyotik duyarlılık testi yapılarak uygun antibiyotik belirlenebilir.Bu amaçla aşağıdaki yöntemler kullanılır.

Disk difüzyon yöntemi; hızlı üreyen aerob ve fakültatif anaerob bakteriler için önerilen, kolay, pratik, standartlara uygun yapılırsa halen tüm dünyada  rutin laboratuvarlar için seçilen bir testtir.Antibiyotiğin inhibisyon etkisini ölçen kalitatif bir testtir.

Minimal inhibitör konsantrasyon ( MIC ) ölçümü, Özel durumlarda (yeni antibiyotiklerin etkinlik araştırması, penisiline dirençli pnömokokların belirlenmesi gibi) yapılır Bu test te inhibisyonu ölçer, ancak kantitatif bir testtir.

Minimal bakterisidal konsantrasyon (MBC)  ise kantitatif ve bakterisidal etkiyi saptayan bir testtir. Rutinde kullanılmaz. Ancak  nötropenik hasta gibi özel konakta, menenjit ve endokarditte tedavi başarısızlığında yapılması gerekebilir.

Antibiyotik duyarlılık testi yapılamıyorsa etkenin veya olası etkenin duyarlılık durumuna göre antibiyotik başlanabilir. Bu durumda genel bilgilerden, ülkemizde yapılan çalışmalardan ve hastane enfeksiyonları için hastanede saptanan mikroorganizmaların duyarlılık durumunu içeren yerel verilerden yararlanılabilir.

Hasta ile ilgili faktörler

Yaş Böbrek fonksiyonları yaşla ilgili farklılıklar gösterir. Atılımı böbrekten olan antibiyotiklerin serumdaki yarı ömürleri yenidoğanlarda daha fazladır. Çünkü böbrek fonksiyonları yetersizdir. İlacın dozu buna göre ayarlanmalıdır.

Yaşlılarda böbrek fonksiyonları dahil fizyolojik olaylarda gerileme vardır. BUN ve kreatinin değerleri normal olsa bile kreatinin klirensi düşüktür. Antibiyotiklere bağlı böbrek toksisitesi ( aminoglikozid toksisitesi gibi) bu nedenle daha sık görülür.Yaşlılarda  izoniazid hepatotoksisitesi daha sıktır. Hipersensitivite reaksiyonları da daha sık görülür.

Yeni doğanda hepatik fonksiyonlar yetersizdir. Glukronil transferaz enziminin yetersizliği nedeni ile kloramfenikol kullanılması halinde Gray sendromu adı verilen şok ve kardiyovasküler kollapsla seyreden bir tablo gelişebilir. Yeni doğanda sulfonamid ve seftriakson kullanılması kern ikterus tablosuna yol açar. Çünkü bu antibiyotikler proteine bağlanmakta bilirubinle yarışır. Sonuçta bağlanmamış bilirubin düzeyi artar.

Tetrasiklinler gelişmekte olan kemik ve diş dokusunda biriktiği için 8 yaşından küçük çocuklarda kullanılmamalıdır. Kinolonlar kıkırdak toksisitesi ve artropati riski nedeniyle 16 yaşından küçüklerde önemli bir endikasyon olmadıkça kullanılmamalıdır.

Çocuklarda mide asiditesi düşüktür. Bu nedenle  3 yaşından küçük çocuklarda ve aklorhidrik hastalarda antibiyotik absorbsionu artar.

Genetik ve metabolik bozukluklar

Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz ( G6PD) eksikliği olanlarda sülfonamidler ve kloramfenikol hemolize yol açar. Bazı hemoglobinopatilerde de sülfonamid kullanımı hemoliz riski nedeniyle sakıncalıdır.

Diyabetli hastalarda antibiyotiklerin  IM absorbsiyonu azalabilir.İdrarda yalancı şeker pozitıfliği görülebilir.

Gebelik ve laktasyon

      Gebelikte penisilinler ( tikarsilin dışında ), sefalosporinler ve makrolidler kullanılabilecek  

      antibiyotiklerdir. Tetrasiklinler teratojen etkisi yanı sıra gebede  karaciğer nekrozu, böbrek

      yetmezliği ve pankreatitle seyreden ağır bir tabloya yol açabildiğinden kontrendikedir.

      Emziren anneden çocuğa geçen antibiyotik yan etkilere yol açabilir. Bu durum özellikle

      yenidoğanda sakıncalı antibiyotiklerin kullanımı ve bebeğin prematüre olması halinde

      çok önemlidir.

 İmmünsüpresyon

İmmün süpresyonun durumuna göre olası etkenler farklıdır. Normal konakta hastalık oluşturmayan mikroorganizmalar etken olabilir. İmmün süpresif hastada ilaç toksisitesi daha çok görülür. Antibiyotikleri daha yüksek dozda, parenteral yoldan ve uzun süre vermek gerekebilir.

Aşırı duyarlılık

Kullanılacak antibiyotikle ilgili daha önce bir allerjik reaksiyon olup olmadığı sorgulanmalı ve seçim buna göre yapılmalıdır.

      Karaciğer ve böbrek fonksiyonları

      Antibiyotiklerin başlıca atılım yolları böbrek ve karaciğerdir. Antibiyotik kulllanılan

      hastada  ilacın atılım yolları dikkate alınarak , hastanın karaciğer ve böbrek fonksiyonları

      araştırıldıktan sonra antibiyotik seçilmeli ve hasta toksisite açısından yakından 

      izlenmelidir. Karaciğerde metabolize olan ilaçlar ( eritromisin, klindamisin,doksisiklin,

      nafsilin, seftriakson) böbrek yetmezliğinde doz ayarlamadan kullanılabilir. Bazı

      antibiyotikler böbrek yetmezliğinde kreatinin klirensine göre dozları ayarlanarak

      kullanılabilir ( penisilinler, sefalosporinler, aminoglikozidler, glikopeptidler).Bazıları ise

      kontrendikedir( tetrasiklin ).Karaciğer patolojisi olan hastalarda makrolidler, klindamisin,

      kloramfenikol, doksisiklin dikkatle kullanılmalıdır.

      Antibiyotikle ilgili faktörler

      Antibiyotik seçiminde ilk dikkat edilecek konu seçilen antibiyotiğin kanıtlanmış veya olası bakteri için invitro etkin olmasıdır. Diğer bir konu ise klinik çalışmalarda  seçilen antibiyotiğin bu enfeksiyon için etkinliği kanıtlanmış olmalıdır. Antibiyotiğin farmakokinetik özellikleri iyi bilinmelidir. Farmaokinetik ilacın absorbsiyonu, vücut kompartmanlarına dağılımı ve eliminasyonunu içerir. Kısaca invitro ideal koşullarda test ettiğimiz antibiyotiğin invivo koşullarda ne derece etkin olabileceğini tahmin etmemiz için farmakokinetik özelliklerini dikkate almamız gerekir.Diğer önemli bir konu ise antibiyotiklerin farmakodinamik özellikleridir. Etki mekanizması ve toksisite konularını içerir. Antibiyotiklerin bazıları bakteriyostatiktir, başka bir deyişle bakterinin çoğalmasını inhibe ederler ( klindamisin, kloramfenikol gibi). Bazıları ise bakterisidaldir. Bakterileri öldürürler. Bakterisidal etki antibiyotiklerde farklı özellikler gösterir. Konsantrasyona bağlı bakterisidal etki gösteren antibiyotiklerin dozları arttırılınca bakterisidal etkileri artar. Aminoglikozidler ve kinolonlar bu özellikleri nedeniyle günde tek doz kullanılabilirler. Süreye bağlı bakterisidal etki gösteren antibiyotiklerde, MBC üzerindeki düzeyin sürdürülmesi bakterisidal etki için gereklidir. Dozu arttırmanın bir yararı yoktur. Betalaktam antibiyotikler ve glikopeptidler böyledir.Postantibiyotik etki ( PAE) ilaç düzeyi MBC altına düştükten sonra da bir süre etkinliğin korunmasıdır. Kinolon ve aminoglikozidler 1-6 saat süre PAE etki gösterebilirler.İlaç konsantrasyonu arttıkça PAE artar. Karbapenemler de  gram negatif bakterilere 2 saat süre PAE göstermektedir.Antibakteriyel ilaçlar mikroorganizma miktarının az olduğu erken dönemlerde daha etkilidir.Betalaktam ilaçlar bakterilerin hızlı üreme evresinde daha etkilidir.Oysa kinolonlar stasyoner evrede de etkilidir.

Antibiyotik yan etkileri çok farklı organlarda görülebilir ( böbrek, karaciğer, kemik iliği, santral sinir sistemi gastrointestinal sistem) Bazı antibiyotiklerin birlikte kullanılan ilaçlarla etkileşerek toksisiteleri artar ve emilimleri bozulabilir.

Antibiyotiklere direnç sorunu

Direnç  bir bakterinin antimikrobiyal ilacın öldürme veya üremeyi durdurucu etkisine karşı koyabilme yeteneğidir.Bakteriler antibiyotiklere doğal dirençli olabilirler ya da kazanılmış direnç gelişebilir.

Bakterilerin antibiyotiklere direnç geliştirme mekanizmaları

Hedef Değişikliği

Bu mekanizma ile ilacın bağlandığı reseptör veya bağlanma bölgesinde değişiklikler sonucu direnç gelişmektedir.Hedef değişikliği , beta laktamlar ( Penisilin bağlayan proteinler (PBP) de değişiklik sonucu ilaca afinite azalması S. aureus, S. pneumoniae, N. meningitidis, E. faecium da penisilin direnci görülebilir.), kinolon, glikopeptid, makrolid, tetrasiklin ve rifampisine direnç gelişmesinde önemlidir.

Enzimatik inaktivasyon

Başta beta laktam ilaçları inaktive eden beta laktamazlar pek çok gram pozitif ve gram negatif bakterilerde direnç gelişiminde önemli rol oynar. Aminoglikozidleri inaktive eden asetilaz, adenilaz ve fosforilaz enzimleri, kloramfenikolü inaktive eden asetil transferaz ve eritromisini inaktive eden esteraz enzimleri de enzimatik dirençte önemli rol oynar.

Bakteriyel membran değişiklikleri

İç ve dış membran permeabilitesindeki değişikliklere bağlı olarak ya ilacın hücre içine alımındaki azalmadan ya da ilacın hızla dışarı atılmasını sağlayan aktif pompa sistemlerinden kaynaklanan dirençtir.Gram negatif bakterilerin dış membranlarındaki porin kanallarındaki değişiklikler özellikle P. aeruginosa nın beta laktam ilaçlara direnç kazanmasında önemli bir mekanizmadır. Dış zar geçirgenliğinin azalması kinolon ve aminoglikozid direncinde de önemlidir.İç membran ya da sitoplazmik membran geçirgenliğinin azalması aminoglikozidlere direç gelişmesinde önemli bir mekanizmadır.Aktif pompa sisteminden kaynaklanan direnç tetrasiklinler, kinolonlar,makrolidler, kloramfenikol ve beta laktamlara dirençte etkilidir ve pek çok bakteride bulunur.

Antibiyotiklerin uygunsuz ve gelişigüzel kullanımı ile gerek toplum kökenli gerekse de hastane kökenli enfeksiyonların tedavisinde önemli sorunlar yaşanmaktadır.

Gelişigüzel antibiyotik kullanımının sakıncaları:

·         Direnç gelişimi

·         Toksik ve allerjik etkiler

·         Hastalık tanısının maskelenmesi

·         Yüksek maliyet

·         Sonuç alınmada gecikme. Hekime ve ilaca güvensizlik

·         Süper enfeksiyon ( Dirençli bakterilere bağlı yeni enfeksiyon gelişimi)

Antibiyotik tedavisinde başarısızlık.

Bu sonuca ulaşmak için hastada klinik düzelme görülmemesi veya hastanın klinik olarak kötüleşmesi gerekir. Bu durumda aşağıdaki durumlar düşünülmelidir.

·         Hastalık tanısı doğru değildir. ( Hastanın bakteriyel enfeksiyonu yoktur, ya da enfeksiyon dışında bir hastalığı vardır.)

·         Mikroorganizma doğru tanımlanmamıştır.

·         Polimikrobiyal ( aerob- anaerob) enfeksiyon vardır.

·         Bakteri tedavi sırasında direnç geliştirmiştir.

·         Süper enfeksiyon gelişmiştir.

·         Antibiyotik enfeksiyon yerine ulaşamamaktadır.

·         Yetersiz doz, yetersiz süre veya uygun olmayan veriliş yolu kullanılmıştır.

Antibiyotik kombinasyonları

Birden fazla antibiyotiğin birlikte kullanılmasıdır. Antibiyotik kombinasyonları; aditif                 ( İlaçların etkisi tek başına kullanıldıklarında elde edilen etkilerinin toplamı kadardır.), sinerjik (İlaçların toplam etki üzerinde bir antibakteriyel etkinlik göstermesidir) antagonistik( İlaçların toplamlarından daha düşük bir etkinlik göstermesidir) etki  ile sonuçlanabilir.İdeali sinerjik etki sağlamak ve antagonistik etkiden kaçınmaktır.  İmmün sistemi normal konakta birçok enfeksiyon tek bir antibiyotikle tedavi edilebilir. Antibiyotik kombinasyonları ancak gerekli olduğu durumlarda yapılmalıdır. Bu durumlar aşağıda belirtilmiştir.

·         Sinerjik etki sağlamak

Klinik olarak sinerjik etkisi kanıtlanmış kombinasyonlar kullanılmalıdır. Beta laktam ve aminoglikozid kombinasyonları, beta laktam ve beta laktamaz inhibitörü kombinasyonları, trimetoprim ve sulfametoksazol kombinasyonları sinerjik kombinasyonlardır.

·         Ciddi enfeksiyonların başlangıç tedavisi olarak daha geniş bir spektrum elde etmek

·         Direnç gelişimini önlemek

     Tüberküloz ilaçları direnç gelişimini önlemek ve sinerjik etkileri nedeni ile kombine 

     kullanılır.

·         İlaçları daha düşük dozda kombine ederek toksisiteyi azaltmak

    Cryptococcus neoformans menenjitinde amfoterisin B ve 5-flusitozinin düşük dozlarda

     kombinasyonu klinik olarak etkinliği kanıtlanmış bir uygulamadır.

·         Polimikrobiyal enfeksiyonların tedavisi

Aspirasyon pnömonisi, akciğer ve beyin apseleri, abdominal enfeksiyonlar ve diyabetik ayak enfeksiyonları aerob ve anaerob bakterilerin etken olduğu enfeksiyonlardır. Tek bir antibiyotikle bu spektrum kavranamazsa aerob-anaerob etkili iki ilaç kombine edilir.

Antibiyotik kombinasyonları yaparken antagonistik etkiden kaçınılmalıdır.Penisilin tetrasiklin kombinasyonu antagonistiktir. Eritromisin, kloramfenikol, linkomisin ve klindamisin kendi aralarında antagonistiktir. Penisilin ve kloramfenikol kombinasyonu invitro antagonistik iken invivo,örneğin menenjit tedavisinde yüksek  dozlarda bu etki görülmez.

      

ANTİBİYOTİKLERİN KLİNİK KULLANIMLARI

Bu başlık altında klinik kullanımda olan bazı antibiyotiklerin etki spektrumları, seçildiği enfeksiyon hastalıkları, önemli yan etkileri ve mikroorganizmaların  bu antibiyotiklere geliştirdikleri direnç şekilleri ele alınacaktır.

BETA LAKTAM ANTİBİYOTİKLER

Beta laktam antibiyotiklerin hepsi 4 üyeli  β- laktam halkasına sahiptir. Bakterilerin hücre duvarı sentezini inhibe ederek etki ederler. Bu grupta penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler ve monobaktamlar yer almaktadır.

PENİSİLİNLER

Penisilin grubu aşağıdaki başlıklar altında ele alınacaktır.

 Doğal penisilinler

   Penisilin G

   Penisilin V

Penisilinaza dirençli penisilinler (oksasilin, dikloksasilin, nafsilin, metisilin)

Aminopenisilinler ( ampisilin, amoksilin)

Karboksi penisilinler

  Karbenisilin

  Tikarsilin

Geniş spektrumlu penisilinler

  Azlosilin

  Mezlosilin

  Piperasilin

Beta laktam-betalaktamaz inhibitörü kombinasyonları

(Ampisilin-sulbaktam, amoksisilin- klavulanik asit, tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin-tazobaktam)

Doğal penisilinler

Etki spektrumu

Gram pozitif koklar

    A grubu streptokoklar,viridans streptokoklar,

   Streptococcus pneumoniae (dirençli suşlar coğrafi farklılıklar gösterir)

Gram negatif koklar

    Neisseria meningitidis

Gram pozitif aerob basiller

    Pasteurella multocida, Bacillus anthracis

Gram pozitif anaerob bakteriler

    Clostridium, Fusobacterium, Actinomyces türleri

Spiroketler

    Treponema pallidum, Borrelia türleri

 Leptospira türleri, Listeria monocytogenes

Klinik kullanımı

   Streptokokların neden olduğu farenjit, erizipel, pnömoni, sepsis, menenjit, endokardit, kemik ve yumuşak doku  enfeksiyonları

  Meningokoksik menenjit, tetanoz, gazlı gangren, aktinomikoz,  şarbon, leptospiroz, Listeria enfeksiyonları, sifiliz

Klinik sunumu

    Penisilin G, parenteral, IV yolla, 4-6 saatte bir uygulanır.

    Prokain penisilin G , sadece IM olarak kullanılır.                    

    Penisilin V, mide asidinden etkilenmeyen tek penisilin olup oral yoldan

    kullanılır.Streptokoksik farenjitte ve ağır olmayan infeksiyonlarda verilebilir.Farenjitte 10

    günden az kullanımı etkili değildir.

    Benzatin penisilin G ,  IM yoldan 3 haftada bir uygulanan bir depo penisilindir.

    Streptokokal farenjit , romatizmal ateş profilaksisi ve sifilizde kullanılır.

Penisilinaza dirençli penisilinler

Etki spektrumu

    Metisiline duyarlı stafilokoklar (MSS)

    Doğal penisilinlerin etki spektrumu

Klinik kullanımı

    MSS un etken olduğu veya şüphelenildiği enfeksiyonlar (endokardit, sepsis, osteomyelit, 

    yumuşak doku infeksiyonları ,menenjit vs)

   Aminopenisilinler

  Ampisilin, amoksisilin

  Etki spektrumu

   Enterokoklar,

  Haemophilus influenzae (beta laktamaz yapmayan)

  Moraxella catarrhalis (beta laktamaz yapmayan)

  Salmonella typhi, Shigella türleri (duyarlılığı coğrafi farklılık

  gösterir) E. coli ve Proteus türleri

  Doğal penisilinlerin etki spektrumu

   Klinik kullanımı

   Akut otitis media, akut sinüzit, kronik bronşit  alevlenmesi (beta laktamaz yapan suşlar ve

   penisiline dirençli pnömokoklar etkense uygun değil), enterokok enfeksiyonları ve özellikle

   gebelerin üriner infeksiyonlarında kullanılabilir.

Karboksi penisilinler ve üreidopenisilinler

Karbenisllin,tikarsilin(karboksi penisilinler)

Azlosilin,mezlosilin,piperasilin(üreidopenisilinler)

Geçmişte pek çok gram negatif çomağa ve Pseudomonas türlerine etkin olan bu ajanlar hastanelerde gelişen yaygın direnç nedeni ile duyarlı olduğu kanıtlanmadıkça ampirik olarak önerilemez

Betalaktam  ve betalaktamaz inhibitörü kombinasyonları

Ampisilin sulbaktam , amoksisilin klavulanik asit

Etki spektrumu

   Metisiline duyarlı stafilokoklar

H.influenzae

M.catarrhalis

Streptokok ve enterokok türleri

E.     coli, Klebsiella ve Proteus türleri

Neisseria türleri ( N. gonorrhoea dahil)

Anaeroblar ( Bacteroides  fragilis dahil)

Aminopenisilinlerin etki spektrumu

Klinik kullanımı

   Otitis media ,sinüzit, kronik bronşit alevlenmesi , insan ve hayvan ısırmaları, yumuşak doku

   enfeksiyonları(diyabetik ayak enfeksiyonları), osteomyelit, septik artrit,  abdominal ve

   pelvik enfeksiyonlar (hafif, hastane dışında gelişen), üriner infeksiyonlar (duyarlı suşlara)ve

gonorede kullanılabilir.
 

Klinik sunumu

  Her iki kombinasyonun da oral ve parenteral formları bulunmaktadır.

Tikarsilin klavulanik asit

Etki spektrumu

   Beta laktamaz yapan S. aureus, gram negatif çomaklar,bazı Pseudomonas aeruginosa

   türleri,  anaeroblar (Bacteroides türleri dahil), amino  penisilinlerin etki spektrumu

Klinik kullanımı

   Polimikrobiyal infeksiyonlar

   İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar,polimikrobial   yumuşak doku infeksiyonları

Piperasilin – tazobaktam

  Etki spektrumu 

   Tikarsilin klavulanik aside benzer,ancak etkinliği daha  fazla olup, karbapenemlerle

   karşılaştırılabilir

Klinik kullanımı

  İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar,ciddi yumuşak  doku infeksiyonları, baş boyun  

  enfeksiyonları , nozokomiyal enfeksiyonlar ve başka  polimikrobiyal enfeksiyonlardır.

Penisilinlerin yan etkileri

·         Aşırı duyarlılık ( basit deri reaksiyonu, anafilaksi)

·         Diğer beta laktam ilaçlarla çarpraz aşırı duyarlılık görülebilir.

·         Nötropeni, trombositopeni

·         Renal toksisite

·         Transaminaz yüksekliği

·         Gastrointestinal yan etkiler  ( bulantı, kusma, pseudomembranöz enterokolit)

·         Nörotoksisite ( Yüksek doz penisilin G ile konvülzüyon )

SEFALOSPORİNLER

Etki spektrumları farklı  birinci, ikinci , üçüncü ve dördüncü kuşak sefalosporinler klinik kullanımdadır.

Birinci kuşak sefalosporinler (  Sefazolin)

Etki spektrumu

  Streptokoklar, metisiline duyarlı stafilokoklar, E. coli ve Klebsiella türleri

   Klinik kullanımı

Metisiline duyarlı stafilokok enfeksiyonları ve streptokokal  enfeksiyonlarda ( deri ve yumuşak doku enfeksiyonları , endokardit, septik artrit, osteomyelit ) ve kolorektal cerrahi dışında  cerrahi profilakside kullanılabilir.

İkinci kuşak sefalosporinler ( Sefuroksim, sefoksitin)

Sefuroksimin oral ( sefuroksim aksetil) ve parenteral formları mevcuttur. Sefoksitin sadece parenteral uygulanır.

Etki spektrumu

Metisiline duyarlı stafilokoklar, streptokoklar, Haemophilus influenzae ,  Neisseria gonorrhoae ye  etkilidir. Gram negatif enterik bakterilere etkinliği birinci kuşak sefalosporinlerden daha yüksektir.Sefoksitin sefamisin grubundan bir sefalosporin olup gram pozitif ve negatif anaerob bakterilere etkindir.

Klinik Kullanımı

Sefuroksim, üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları ( otit, sinüzit, kronik bronşit alevlenmeleri, toplum kökenli  pnömoni ), üriner enfeksiyonlarda kullanılabilir.

Sefoksitin, toplum kökenli ve çok ağır seyirli olmayan  intraabdominal ve pelvik enfeksiyonlarda  tercih edilebilir.

Üçüncü  kuşak sefalosporinler 

Seftriakson, sefotaksim, seftizoksim, sefodizim, anti pseudomonal etkili sefoperazon sulbaktam ve  seftazidim parenteral olarak kullanılır. Sefiksim oral kullanılabilen bir sefalosporindir.

Etki spektrumu

Seftriakson, sefotaksim, seftizoksim, sefodizim etkinliği birbirine benzer. Gram negatif enterik bakterilere, H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Nesseria meningitidis, N. gonorrhoae ye  etkilidir. Antistafilokokal etkinliği yeterli değildir.

Seftazidim ve sefoperazon- sulbaktam , Pseudomonas aeruginosa ya etkili sefalosporinlerdir.

Son yıllarda ,özellikle hastane kökenli enterik bakterilerin çoğu  üçüncü kuşak sefalosporinleri inaktive eden geniş spektrumlu beta laktamaz enzimleri sentezlemektedir ve bu nedenle etkinliklerinde önemli azalma görülmektedir.

Klinik kullanımı

·Gram negatif çomakların neden olduğu enfeksiyonlar ( bakteriyemi, sepsis, üriner enfeksiyon, nozokomiyal pnömoni) , abdominal ve pelvik enfeksiyonlar ( antianaerob bir ilaçla kombine edilmelidir, safra yolları enfeksiyonlarında  safraya yüksek oranda geçen sefaperazon ve seftriakson tercih edilmelidir )

·         Nötropenik ateş ( hastanedeki direnç durumu dikkate alınarak antipseudomonal sefalosporinler, aminoglikozidlerle birlikte veya tek başına kullanılabilir. )

·         Yeni doğan menenjiti ( sefotaksim tercih edilmeli, Listeria monocytogenes olasılığı için ampisilinle kombine edilmelidir.)

·         Çocuk ve erişkin yaş grubunda akut bakteriyel menenjit

·         50 yaşın üzerinde akut bakteriyel menenjit  ampirik tedavisinde ( ampisilinle kombine edilmelidir. )

·         Gonore ve şankroid ( tek doz seftriakson )

·         Lyme hastalığı santral sinir sistemik tutulumunda  ( seftriakson )

Dördüncü kuşak sefalosporinler (sefepim)

Sefepim, üçünçü kuşak sefalosporinlerin çoğunu inaktive eden geniş spektrumlu betalaktamazların çoğuna stabil olduğundan, bu enzimleri sentezleyen  gram negatif enterik bakterilerin çoğuna etkindir. Nozokomiyal enfeksiyonlarda, nötropenik ateşte tercih edilir. P. aeruginosa ya etkindir. Anti stafilokokal etkinliği üçüncü kuşak sefalosporinlerden daha iyidir. Anaerob  bakteri enfeksiyonları için uygun bir seçim değildir.

Sefalosporinlerin yan etkileri

·         Aşırı duyarlık reaksiyonları  Anafilaksi, anjioödem nadirdir. Makülopapüler döküntü, ürtiker ve eozinofili görülebilir. İlaç ateşi sıktır.

·         Kanama metiltiotetrazol yan zinciri taşıyan (sefoperazon) sefalosporinler  K vitamini sentezini inhibe ederek protrombin zamanını uzatırlar. Kanama komplikasyonu  K vitamini ile önlenebilir.

·         Disülfiram benzeri reaksiyon  Alkolle birlikte  kullanımında taşikardi, terleme, bulantı, kusma, dispne ,hipotansiyon ve kofüzyon görülebilir. Sefoperazon gibi metiltiotetrazol yan zinciri taşıyan sefalosporinlerin kullanımında saptanır.

·         Trombositopeni, nötropeni , Coombs testi pozitifliği

·         Renal toksisite

·         Transaminaz, alkalen fosfotaz yüksekliği ( sefoperazon, seftriakson)

·         Gastrointestinal yakınmalar

·         Kolesistit benzeri tablo ( seftriaksona bağlı safra çamuru oluşması ile ilişkili bulunmuştur.)

·         Yeni doğanda kern ikterus ( seftriakson)

·         Tromboflebit ve enjeksiyon yerinde ağrı

·         Süper enfeksiyonlar (  enterokok, pseudomonas ve kandida enfeksiyonları )

MONOBAKTAMLAR

Bu gruptaki tek antibiyotik sentetik bir monobaktam olan aztreonamdır.

Aztreonam

Etki spektrumu Dar spektrumlu olup sadece gram negatif  bakterilere etkilidir.Beta laktamaz yapımını indüklemediğinden başka bir beta laktamla kombine edilebilir.

Klinik kullanımı Aztreonamın duyarlı olduğu gram negatif bakteri enfeksiyonları

( bakteriyemi, sepsis, pnömoni, üriner enfeksiyon ), intraabdominal ve pelvik enfeksiyonlar

( antianaerobik bir antibiyotikle kombine edilmelidir) .

Yan etkileri  Aztreonam yan etki oranı düşük, emniyetli bir antibiyotiktir. Başka bir beta laktam ilaca aşırı duyarlılığı olanlarda, çarpraz reaksiyon olasılığı çok düşük olduğundan aztreonam kullanılabilir.

KARBAPENEMLER

Bu grupta imipenem ve meropenem  klinik kullanımdadır .

İmipenem

İmipenem, böbrek tubuli hücrelerinde sentezlenen dehidropeptidaz- 1 enzimi ile inaktive edildiğinden, bu enzimi inhibe eden  silastatin ile kombine olarak kullanılır.

Etki spektrumu Karbapenemler gram negatif enterik bakterilere (Pseudomonas ve Acinetobacter türleri dahil) , bazı enterokok türlerine ( E. fecalis), metisiline dirençli stafilokoklara, streptokoklara ( penisiline dirençli pnömokoklar dahil ) ve gram pozitif ve negatif anaerop bakterilere etkili antibiyotiklerdir. İmipenemin gram pozitif bakterilere etkinliği meropenemde daha iyidir.

Meropenem

Meropenem dehidropeptidaz- 1 enzimi ile inaktive edilmediğinden tek başına kullanılabilir.

Etki spektrumu İmipenem gibidir. Meropenem, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, P. aeruginosa ve gonokoklar gibi gram negatif bakterilere  imipenemden daha etkindir.

 Klinik kullanımı

Karbapenemler gram negatif bakterilerin sentezlediği beta laktamazların çoğuna stabildir. Ancak beta laktamaz yapımını indükleyebilir. Beta laktamazlarla inaktive olabilen beta laktam ilaçlarla bu nedenle kombine edilmemelidir.

Çoğul direnç gösteren gram negatif bakterilere bağlı nozokomiyal enfeksiyonlar ve nötropenik ateşte tercih edilmelidir. Abdominal ve pelvik enfeksiyonlar, poli mikrobiyal deri ve yumuşak doku enfeksiyonları ve osteomyelit ( diyabetik ayak gibi) te tek başına yeterlidir. Meropenem, nörotoksik olmaması nedeniyle nozokomiyal menenjitlerde ve üçüncü kuşak sefalosporinlere dirençli pnömokok menenjitlerinde kullanılır.

Karbapenemler,  metisiline dirençli stafilokok enfeksiyonlarında kullanılmamalıdır.Ciddi enterokok  ve Pseudomonas enfeksiyonlarında tek başına kullanılmamalıdır. Cerrahi profilaksi ve duyarlı bakterilerin neden olduğu toplum kökenli enfeksiyonlarda kullanılmamalı, dirençli bakteri enfeksiyonları için saklanmalıdır.

Yan etkileri

İmipenemin hızlı infüzyonu bulantı  ve kusmaya yol açabilir. İmipenem yüksek dozlarda, renal yetmezliği olan hastalarda ve sinir sisteminde patolojisi olan hastalarda daha sık olmak üzere konvülzüyona yol açabilir. Meropenem hızlı verilebilir ve nörotoksik değildir. Karbapenemlerin diğer yan etkileri transaminazlarda yükselme ve tromboflebittir.   

GLİKOPEPTİDLER

MAKROLİDLER

Eritromisin, makrolidlerin en eski üyesidir.Yeni makrolidlerden ülkemizde klaritromisin, roksitromisin, azitromisin ve diritromisin klinik kullanımdadır.Spiramisin toksoplazmozda tercih edilen bir makroliddir  Sadece klaritromisinin parenteral formu bulunmaktadır.Bakteri hücresinde protein sentezini inhibe ederek etki gösterirler. Bakteriyostatik olup yüksek konsantrasyonları bakterisidal etki gösterir.İntraselüler ve solunum salgılarında yüksek konsantrasyonlara ulaşır, kan düzeyleri düşüktür.

Makrolidlerin ilk seçim olduğu durumlar

·         Mycoplasma pneumoniae pnömonisi

·         Chlamydia pneumonia pnömonisi

·         Legionella pnömonisi

·         Boğmaca, difteri

·         Penisiline allerjik hastalarda; GAS infeksiyonları, romatizmal ateş profilaksisi, yumuşak doku infeksiyonları, sifiliz

·         Toplum kökenli pnömoniler(riskli olmayan genç hastalarda)

·         Genital Chlamydia enfeksiyonları

·         Ureaplasma urealyticum enfeksiyonları,

·         Campylobacter jejuni enfeksiyonları

  Azitromisin, günde tek doz kullanılır.Gastrointestinal yan etkileri  eritromisinden daha azdır.Kısa süreli tedavileri elverişlidir. Atipik Mycobacterium türlerine ve Toxoplasma

 gondii ye etkilidir.

 Klaritromisin, günde iki kez kullanılır, yan etkileri azdır Farenjit, akut maksiller sinüzit, kronik bronşit alevlenmeleri, toplum kökenli pnömoniler, Mycobacterium avium kompleksi (MAC) ve Helicobacter pylori  enfeksiyonlarında (FDA onaylı) tercih edilebilir.

Yan etkileri

Eritromisinin gastrointestinal yan etkileri oldukça fazladır.Bulantı, karın ağrısı ve ishal görülebilir. Yeni makrolidlerde bu yan etki daha azdır.Emniyetli bir antibiyotik olup gebede ve çocuklarda kullanılır. Kolestatik hepatit ve ototoksisite diğer yan etkileridir.

LİNKOZAMİDLER

Linkozamid grubunda linkomisin ve klindamisin yer alır. Klindamisin absorbsiyonu daha iyi ve  antibakteriyel etkinliği daha güçlü olması nedeniyle tercih edilir. Bakteri hücresinde protein sentezini inhibe eder. Makrofaj ve PNL içinde yüksek konsantrasyonlara ulaşır. BOS a  geçmez. Oral  ve parenteral preparatları mevcuttur.

Antibakteriyel spektrumu ve klinik kullanımı

Gram pozitif ve negatif anaerob bakterilere, Propionobacterium türlerine, streptokok ve stafilokoklara etkilidir. Başlıca anaerob  enfeksiyonlarda, intraabdominal, pelvik enfeksiyonlarda gram negatif enterik bakterilere etkili antibiyotiklerle kombine olarak kullanılabilir. Stafilokokal ve streptokokal enfeksiyonlarda alternatif ilaçtır. Aspirasyon pnömonisi ve akciğer apsesinde anaerob etkinliği nedeniyle seçilebilir. Diyabetik ayak enfeksiyonları ve osteomyelitlerinde kombine tedavide kullanılabilir. Aknede topik preparatları etkin bulunmuştur.

Klindamisin ayrıca antiparaziter bir ilaçtır. Bu alanda en önemli kullanımı toksoplazmoz ve babezyozdur.

Yan etkileri

En önemli yan etkileri bulantı , kusma, ishal gibi gastrointestinal yan etkileridir. Pseudomembranöz enterokolitin en önemli nedenlerinden biridir.Diğer yan etkileri, hepatotoksisite ve kemik iliği inhibisyonudur.

AMİNOGLİKOZİDLER

Bu gruptan ülkemizde bulunanlar; streptomisin, kanamisin, neomisin, streptomisin, gentamisin, tobramisin,  netilmisin, amikasin ve izepamisindir. Aminoglikozidler bakterilerin protein sentezini inhibe ederek etkili olan bakterisidal antibiyotiklerdir.Beta laktam ilaçlarla kombinasyonu sinerjiktir.Ancak aynı solusyon içinde verildiğinde inaktive olabilirler. BOS a geçmezler, bu nedenle menenjitte intratekal veya intraventriküler verildiğinde etkili olabilirler. Asit ortamda inhibe olduğundan apse ve itihaplı bronş sekresyonlarında aktivitesi azalır.

Klinik kullanımı

Neomisin, barsak bakterilerinin inhibisyonu gereken hepatik koma ve abdominal cerrahi öncesi barsak temizliği amacı ile oral olarak kullanılan bir aminoglikoziddir.

Kanamisin dirençli tüberküloz olgularında tercih edilir.

Streptomisin brusellozda tetrasiklinle birlikte, tüberkülozda, enterokok ve viridans streptokoklara bağlı endokarditte penisilin veya vankomisinle kombine olarak kullanılır. Veba ve tularemide ilk seçenektir.

Diğer aminoglikozidler, daha çok gram negatif enterik bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlarda ,genellikle kombinasyon tedavisi olarak kullanılırlar. Bu enfeksiyonların başında nozokomiyal enfeksiyonlar ( pnömoni, sepsis, üriner enfeksiyonlar, osteomyelit, septik artrit) gelmektedir.Nötropenik ateşte antipseudomonal beta laktam bir ilaçla kombinasyonu önerilir. Abdominal , pelvik enfeksiyonlarda, diyabetik ayak enfeksiyonlarında anaerob etkili bir antibiyotikle kombine edilmelidir.

Aminglikozidlerin günde tek doz kullanımları.

Aminoglikozidler konsantrasyona bağlı bakterisidal etki ( doz arttıkça  öldürme gücü artar) ve post antibiyotik etki ( PAE)( doz arttıkça PAE artar)leri nedeniyle günde tek doz kullanım için uygundur. Günlük doz bir seferde uygulanır. Bu durumda toksik etkilerin artmadığı saptanmıştır.

Yan etkileri

En önemli yan etkileri nefrotoksisite ( doza bağlı; doz arttıkça toksisite artar) ve ototoksisite ( işitme kaybı, vestibüler toksisite) dir.Nefrotoksisite genellikle ilacı kesince düzelmesine karşın ototoksisite irreverzibldir. Netilmisin en az toksiktir. 

TETRASİKLİNLER

Tetrasiklinler protein sentezi inhibitörü bakteriyostatik antibiyotiklerdir. Ülkemizde sadece oral formları bulunmaktadır. Doksisiklin uzun etkili bir tetrasiklin türevi olup günde iki kez kullanılma avantajına sahiptir. Klortetrasiklin ve oksitetrasiklin türevleri  altı saatte bir kullanılırlar

Klinik kullanımı

Brusellozda streptomisin ve rifampisinle kombine olarak, Chlamydial pelvik inflamatuar hastalıkta, kolera, leptospiroz, Lyme hastalığı, psittakoz, trahom, veba, Rickettsia enfeksiyonları ve nongonokoksik üretritte ilk seçenek olarak  kullanılır.Mycoplasma pnömonisi, sifiliz , gonore, şarbon, tularemi, akne ve kronik bronşit alevlenmelerinde alternatif ilaçtır.

Yan etkileri

Tetrasiklin çocuklarda dişlerde lekelenme ve iskelet  gelişiminde duraklamaya yol açtığından 8 yaş altında kullanılmaması önerilmektedir. Gebede akut karaciğer yetmezliğine yol açabilir.Ayrıca deri döküntüleri, fotosensitivite ve böbrek yetmezliğine yol açabilir.Gastrointestinal yan etkileri, özofagusta ülserasyonlar görülebilir. Doksisiklin böbrek hastalarında  doz ayarlanmadan kullanılabilir. Tetrasiklinlerin absorbsiyonu süt ürünleri , demir, kalsiyum ve magnezyum içeren antiasitlerle ve simetidinle azalır.

TRİMETOPRİM SÜLFAMETOKSAZOL ( TMP-SMZ)

TMP- SMZ, bakteri nukleik asit sentezi için gerekli folik asit sentezini iki farklı basamakta inhibe eden  kombine bir antibiyotiktir. Oral ve parenteral formları bulunmaktadır.

Klinik kullanımı

 Toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlarda etken mikroorganizmalar başta E. coli olmak üzere gram negatif bakterilerdir. Ülkemizde bu bakterilerde TMP-SMZ a önemli oranda direnç olduğundan duyarlı olduğu kanıtlanmadıkça seçilmemelidir. Aynı nedenle  prostatit tedavisinde yerini kinolonlara bırakmıştır.

Akut sinüzit, otit ve kronik bronşit alevlenmelerinde alternatif bir antibiyotiktir.

Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarının ampirik tedavisinde ülkemizdeki direnç sorunu nedeniyle kullanılmamalıdır. Tifo tedavisinde alternatif olarak, kolera tedavisinde ampirik olarak seçilebilir.Ayrıca Pneumocystis carinii pnömonisi, Nocardia enfeksiyonları ve  Toxoplasma gondii enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır.  Organ transplantasyonu yapılan ve HIV enfeksiyonu olan hastalarda  yukarıda belirtilen enfeksiyonların profilaksisi amacıyla tercih edilir. Brusellozda kombine tedavide yer alabilir.

Yan etkileri

Kern ikterus riski nedeniyle gebelikte, iki aydan küçük bebeklerde ve süt veren annelerde kullanılmamalıdır. Gastrointestinal semptomlar, deri döküntüleri ( Steven Johnson sendromu )  kemik iliği süpresyonu, karaciğer ve böbrek toksisitesi başlıca yan etkileridir.

KLORAMFENİKOL

Bakterilerin protein sentezini inhibe ederek etki gösterir. Oral ve parenteral formları klinik kullanımdadır.

Klinik kullanımı

Kloramfenikol lipofilik olduğundan  BOS a iyi geçer. Bakteriyel menenjit etkenlerine bakterisidal etki gösterir. Beta laktam allerjisi olan hastalarda menenjit tedavisinde kullanılabilir.Tifo tedavisinde  yerini kinolonlara bırakmıştır.Tifoda alternatif olarak kullanılabilir. Anaerob etkinliği nedeniyle abdominal enfeksiyonlarda ve beyin apsesinde penisilinle kombine olarak kullanılabilir. Ayrıca epidemik tifüs, Q ateşi, veba , tularemi, listeria ve melioidoz  tedavisinde kullanılabilir. Göz tabakalarına ve aköz hümöre geçişi iyi olduğundan göz enfeksiyonlarında lokal olarak kullanılabilir. Kloramfenikol günümüzde ancak alternatif tedavilerde kullanılabilecek bir antibiyotiktir.

Yan etkileri

En önemli yan etkileri doza bağlı olarak gelişen anemi, lökopeni ve trombositopeni ve dozla ilişkisiz idiosenkrazik bir reaksiyon olan aplastik anemi gibi hematolojik yan etkileridir. Yeni doğanda kloramfenikolü detoksifiye eden glukronil transferaz enzimi yetersiz olduğundan  gri bebek sendromu ( kardiyovasküler kollaps) gelişebilir. Gastrointestinal semptomlara yol açabilir. Tifo tedavisinde parçalanan bakterilerden açığa çıkan endotoksinin dolaşım yetmezliğine yol açmasıyla Herxheimer reaksiyonu adı verilen tablo nadiren gelişebilir. Diğer bildirilen yan etkiler başağrısı, konfüzyon, optik nörit ve periferik nörit gibi nörotoksik bulgulardır.

KİNOLONLAR

Bu grubun ilk üyesi olan  ve birinci kuşak kinolon olarak adlandırılan nalidiksik asit üriner enfeksiyonlar ve bakteriyel ishallerde kullanılmış dar spektrumlu bir antibiyotiktir.İkinci kuşak kinolonlar daha geniş spektrumlu olup gram negatif çomaklar dışında, stafilokoklara, Haemophilus ve Moraxella türlerine, atipik pnömoni etkenlerine ( Mycoplasma, Legionella, Chylamydia türleri ), genital enfeksiyon etkenlerine ( Mycoplasma, Ureoplasma, Chylamidia , Neisseria  türleri) , Mycobacterium tuberculosis ve Brucella gibi pek çok bakteriye etkindir.Bu grupta en çok klinik deneyim olan kinolonlar; siprofloksasin ve ofloksasindir.Bu gruptan diğer kinolonlar ise pefloksasin, enoksasin ve norfloksasin dir. Pefloksasin ve ofloksasin BOS a geçişi en iyi olan kinolonlardır. Siprofloksasin  P. aeruginosa ya en etkin kinolondur.M. tuberculosis e en etkili kinolon ofloksasindir.İkinci kuşak kinolonların streptokoklara ve anaerob bakterilere etkinliği azdır.  Üçüncü kuşak kinolonlar ın spektrumu  streptokoklar ( S. pneumoniae dahil) lehine genişlemiş olup bu grup kinolonlar toplum kökenli solunum sistemi enfeksiyonlarında  kullanılabilirler. Bu gruptan ülkemizde bir ofloksasin türevi olan levofloksasin bulunmaktadır.  Dördüncü kuşak kinolonlar ( bazı kaynaklarda  üçüncü kuşak kinolonların ikinci grubu) ise üçüncü kuşak kinolonların etki spektrumuna ek olarak anaerob bakterilere olan etkinlikleri nedeniyle dikkati çekmektedirler. Bu gruptan ülkemizde moksifloksasin bulunmaktadır. Günümüzde pek çok yeni kinolon ile ilgili araştırmalar devam etmektedir. Klinik kullanıma sunulan pek çok kinolonun ise yan etkileri nedeniyle imali durdurulmuştur. ( Grepafloksasin, trovafloksasin, temafloksasin vb.)

Klinik kullanımı

Gastrointestinal enfeksiyonlar : Tifo,paratifo gibi salmonella enfeksiyonlarında, , invazif bakteriyel gastroenteritlerde, kolerada seçilecek antibiyotikler  ikinci kuşak kinolonlardır. Ayrıca anaerob antibiyotiklerle kombine edilerek abdominal ve pelvik enfeksiyonlarda kullanılabilirler.

Üriner sistem enfeksiyonları: Basit sistitler, komplike üriner sistem enfeksiyonları ve akut prostatitlerin tedavisinde ve profilaksisinde seçilecek antibiyotiklerdir.

Genital enfeksiyonlar: Gonokoksik ve nongonokoksik üretritlerde uygun alternatif ilaçlardır.

Solunum sistemi enfeksiyonları:Toplum kökenli pnömonilerde ve kronik bronşit akut alevlenmelerinde  pnömokoklara etkili olan levofloksasin ve moksifloksasin kullanılabilir. Nozokomiyal pnömonilerde siprofloksasin özellikle Pseudomonas türlerine en etkili olması nedeniyle tercih edilir.

Kemik ve eklem enfeksiyonları:Kronik osteomyelitin uzun süreli tedavisinde kinolonlar iyi bir oral tedavi seçeneğidir. Kemik dokusuna geçişlerinin iyi olması da seçilmeleri için önemli bir nedendir.

Diğer klinik kullanım alanları tüberküloz, bruselloz ve meningokoksik menenjit profilaksisidir. Diyabetik ayak ve dekübit yara enfeksiyonlarında anaeroblara etkili ilaçlarla kombine edilerek kullanılabilir.

Yan etkileri

En sık gastrointestinal yan etkiler görülür. Baş ağrısı , baş dönmesi, konfüzyon gibi nörolojik bulgulara yol açabilir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla birlikte konvülziyon gelişebilir. Hayvan deneylerinde artropatiye yol açması nedeniyle 16 yaşından küçüklerde önemli bir endikasyonu olmadıkça kullanımı kontrendikedir. Tendinit ve tendon rüptürü de nadir yan etkileri arasındadır. Allerjik yan etkiler ve fotosensitiviteye yol açabilir. Kinolonların emilimi antiasitler, sükralfat ve diğer metal içeren ilaçlarla azalır. Bu nedenle ilaçların en az iki saatlik aralıkla alınması önerilir. Teofilin ve kafeinle birlikte kinolonlar alınırsa belirtilen ilaçların kan düzeyi artarak toksisite bulguları ortaya çıkabilir.Ofloksasin ve levofloksasin belirtilen etkileşimin en az görüldüğü kinolonlardır.

METRONİDAZOL VE ORNİDAZOL

Bu grup antibiyotikler anaerob bakteri enfeksiyonlarında ( abdominal ve pelvik enfeksiyonlar, beyin apsesinde, tetanoz, kemik ve yumuşak doku enfeksiyonları), C. difficile nin neden olduğu pseudomembranöz enterokolitte, Helicobacter pylori gastrit ve ülserinde kullanılabilir. Ayrıca protozoa enfeksiyonları ( Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis) başarı ile kullanıldığı diğer hastalıklardır. Başlıca yan etkileri; gastrointestinal

 ( glossit, metalik tad, bulantı ,kusma) ve nörolojik ( başağrısı, başdönmesi, konfüzyon, periferik nöropati, parestezi) toksisite bulgularıdır. Karaciğer toksisitesi görülebilir.

KAYNAKLAR

1   Cunha BA : Antibiotic resistance . Antibiotic therapy, Part I. Medical Clinics of North

      America 2000,  84:1407- 1429.

2.      Moellering RC Jr : Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), 5^th ed,Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000,223-235

3.      Reese RE, Betts RF : Antibiotic use. A Practical Approach to Infectious Diseases, Richard E Reese , Robert E Betts (eds), 4^th ed, Little Brown and Company, Boston, 1996, 1059-1389.

4.      Wilson WR : General principles of antimicrobial therapy.

5.      İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi ,Topçu WillkeA, Söyletir G, Doğanay  M ( ed),

     2. Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, 2002, 167-275.