Yara İyileşmesinin Fizyolojisi

Yara İyileşmesinin Fizyolojisi

Yara hücresel zarar ve ölüm ile ortaya çıkan bir dokunun bütünlüğünde fizyolojik anatomik ve fonksiyonel bir kopukluk meydana gelmesidir. Fiziksel, kimyasal ve biyolojik olabilir. Her yaralanma vücut dokularını mümkün olduğunca normale yakın bir şekilde onarmayı hedefleyen bir dizi koordine işlemi başlatır. Bu düzeltme işlemi iyileşmedir. Yitirilen dokunun geri iadesi iki şekilde olur; rejenerasyon ve tamir.

İyileşme sonucu ortaya çıkan ürün yapısal ve fonksiyonel olarak yaralanma öncesi durumdan farksız ise rejenerasyon gerçekleşmiş demektir.

Bunun aksine doku bütünlüğü fibröz bağ dokusu skarı ile sağlanmışsa buna tamir adı verilir.

Normal şartlar altında kemiğin iyileşmesi rejenerasyon, dermisinki ise tamirdir.

Klinik açıdan yara iyileşmesi birinci, ikinci, üçüncü derece olarak sınıflandırılır;

Primer iyileşme; keskin şekilde açılmış olan yaranın insizyondan bir süre sonra düzgün bir şekilde kapatılması ile ortaya çıkar. Süturlarla kapatılan insizyonlar ve kompresyon plakları ile redükte edilen fraktürler buna örnektir.

Sekonder iyileşme; bir doku defektinin bağ dokusu ile dolmasıdır. Kalıcı defekt bırakan avulziv yaralanmalar ile compound fraktürlerin spontan iyileşmesi gibi.

Tersiyer iyileşme; sekonder iyileşmeye başlayan bir yaranın iyileşmeye başladıktan sonra cerrahi olarak kapatılan yaralarda ya da iyileşmeye katkıda bulunmak amacı ile greftlerin kullanıldığı durumlarda ortaya çıkan iyileşmedir. Bu tip kapatma işlemine gecikmiş primer kapatma da denir.  

Kütanöz İyileşmenin Komponentleri

Enflamasyon; yaralanmaya karşı verilen ilk cevaptır. Enflamtuar cevap iyileşme sürecini başlatır ve yapısal bütünlüğün restorasyonunu hazırlar.doku travması ve bölgesel kanama Hageman faktörü XII aktive eder. Bu da pıhtılaşma, complement ve kinin salınımı (KS plazmada inaktif olarak bulunan enzimlerin kademeli aktivasyonu ile inflamatuar peptidlerin, opsoninlerin ve hücre zarı saldırı kompleksinin oluştuğu bir yoldur) gibi biyokimyasal olayları harekete geçirir.

Trombositler çökerek hasar gören yüzeye yapışır. Trombositlerin degranülasyonu serotonin, kateşolaminler ve histaminlerin açığa çıkmasını sağlar. Pıhtılaşma mekanizması daha da güçlenir. Asit metabolitlerinden dolayı ortaya çıkan vazokonstrüksiyon hemostaza yardımcı olur. Daha sonra venüllerde vazodilatasyon görülür. Bu eğer damarsa değişikliklere, zarar gören dokulardan sentezlenen prostoglandinler ve histaminler yol açmaktadır. Trombositler ve eritrositler kılcal damarların iç yüzeylerine tutunmaya başlarlar ve oluşan pıhtı enflamatuar hücrelerin göçü için bir matriks vazifesi görür. 

Kütanöz İyileşmenin Komponentleri

Kemotaktik stimuluslar ile lökositler, plazma proteinleri ve eritrositler bölgeye gelir. Nötrofiller bölgeye gelen ilk hücrelerdir. Devital dokuları sindirip bakterileri fagosite ederler ve enfeksiyonu kontrol altına almaya çalışırlar. Yarada 2-3 gün kaldıktan sonra yerlerini başka enflamatuar hücreler alır.

Daha sonra T ve B lenfositleri antibakteriyel savunmaya katkıda bulunan lenfositleri salgılarlar.

5-6.günde enflame dokunun baskın fagositik hücreleri makrofajlardır. Nötrofillerin başlattığı mikro debrisman aktif fagositik makrofajlar ile devam ettirilir.

Her nekadar enflamatuar cevap yaralanma bölgesinin iyileşmesine yönelik olsa da kontrol altına alınmadığı takdirde yıkıcı olabilme potansiyeline sahiptir.

Dolayısıyle iltihabi cevabın şiddeti ve süresi fazla olduğu takdirde genellikle morbidite ve iyileşmemenin bir belirtisi olarak kabul edilir. 

 

Kütanöz İyileşmenin Komponentleri

Neovaskülarizasyon; yaranın neovaskülarizasyonu yada angiogenezisi yaralanmadan sonraki ilk birkaç gün içerisinde başlar. Fagositoz sırasında granülositler ve makrofajlar tarafından oksijenin tüketilmesi sonucu hipoksi ortaya çıkar. Bu hipoksik durum hücrelerden salınan faktörler ile angiogenezisi stimüle eder. Kan akımının düzeltilmesiyle  dokunun iyileşmesi için gerekli olan besin maddeleri sağlanabilir. PDGF (platalet derived growth factor), BFGF (basic fibroblast growth factor) gibi angiojenik faktörler makrofajlar tarafından salgılanarak enerji krizine cevap verirler. BFGF kollajenaz, plazminojen gibi hidrolitik enzimleri aktive eder. Bunlar mevcut kan damarlarının çevresindeki temel membranların çözünmesine yardım eder. Yeni damarlar oluşmaya başlar. Yara kenarları iyi birleştirilmiş ise kılcal damarlar bir taraftan diğerine kolaylıkla köprü kurabilir. Fakat avulziv yaralanmalarda tamamen yeni bir damar ağının kurulması gerekmektedir. Bu yeni yoğun damar tabakasına granülasyon adı da verilmektedir. 

Kütanöz İyileşmenin Komponentleri

Fibroblastik proliferasyon; yaralanmadan iki gün sonra fibroblastlar yara bölgesinde prolifere olmaya başlarlar. Fibroblastik invazyonun sonucu yara kenarlarına kollajen köprülerin kurulmasıdır.

Bağ dokusunun onarılması; bağ restorasyonu ilk olarak ilerleyen fibroblastalar ve gelişen kan damarları ile başlar. Tamir sürecinin başlangıç safhalarında kollajen sentezi ve kollajenolizis eş zamanlıdır. Dolayısıyla yara iyileşmesi hem sentez hem de lizisin beraber yürütüldüğü bir işlem olarak düşünülebilir. Ancak kollajen bir kere stabilize oldu mu doku kollejenazlar tarafından eritilmeye karşı dirençli hale gelir. 

Kütanöz İyileşmenin Komponentleri

Epitelizasyon; uygun bir kütanöz iyileşmede yeni oluşan bağ dokusu kompanentlerinin epitelle örtülmesi beklenir. Epitelizasyon yaralı bölgeyi kapatır fibröz bir protein ve substat enzim sentezinin köprü kurmasına izin vererek yapısal bütünlüğü sağlar. Epitelizasyonun meydana gelmesi yaranın kontaminasyona açık kalmasına yol açar.   Bir avulziv veya eksizyonel yaralanma ile squamöz epitelin kaybedilmesi marjinal bazal epitel hücrelerinin 24-48 saat içerisinde cevap vermesine neden olur. Bazal hücrelerin mitozu belirgin bir şekilde artar, büyüyüp genişlerler, yassılaşırlar ve bir taraftan mezenşim doku ile teması korurken bir taraftan da yaraya doğru hareket ederler. Zaman içerisinde hücreler olgunlaşmaya başlasalar da normal bir epitelyumun özelliklerine hiçbir zaman ulaşamazlar.

Kütanöz İyileşmenin Komponentleri

Kontraksiyon; yara bölgesinde önemli bir azalmaya yol açan karmaşık bir işlemdir. Reepitelizasyon ile birlikte yara kapanmasında önemli bir yer tutar. Kontraksiyon yerine ve çapına bağlı olarak hareketi sınırlayabilir. Hatta iskeletsel yapıların büyümesini bile baskılayabilir. Kontraksiyona bağlı olarak tükrük bezlerinde tıkanıklıklar oluşabilir yada dil tabanının hareketinin engellenmesine yol açabilir.

Skar remodelingi; yaralanmadan sonra ilk hafta bölgedeki kollajenaz aktivitesindeki artış yara remodelinginin başlangıcıdır. Bu işlem uzun süre devam ederek skar boyutunu küçültür ve kollajen liflerinin yeniden organize olmasını sağlar. Uzayan remodelling safhasına rağmen skar dokusu asla normal bir dokunun elastikiyetine sahip olmayacaktır. 

YARA İYİLEŞMESİNİN ŞEMATİK ÖZETİ

Bu konudaki histolojik araştırmaların bir çoğu hayvanlar, özellikle
köpekler üzerinde yapılmıştır. Ancak, insanlardaki çekim boşlu-
ğunun iyileşmesi köpeklere göre daha yavaş bir tempo izlemekle
beraber histolojik (hücresel) olarak aynı safhaları içermektedir

Çekim yarasında hem yumuşak doku hem de kemik dokusu
bulunduğundan iyileşme, epitel dokusu iyileşmesi ve kemik dokusu iyileşmesi olarak incelenmektedir

Kemik dokusu iyileşme safhaları:

I. Safha: Kanama:

Çekim esnasında periodontal lifleri ( dişi kemiğe bağlayan ipçikler )
koparılması ve kan damarlarının yırtılması ile bir kanama meydana
gelir

II. Safha: Koagülasyon (Pıhtılşma):

Çekim boşluğunda,koagülasyon mekanizması sonucu fibrin ağı teşekkül eder. Normalde bu pıhtı alveolün ( çekim boşluğundaki kemik )
duvarına yapışır. Alveolü dolduran kan pıhtısı, ağız boşluğundaki zararlı
faktörlere karşı koruyucu bir doku olarak rol oynar. Önce kırmızı, sonra
kahverengi olan bu pıhtı, yüzeyde toplanan lökositlerden ve fibrinden
dolayı gri bir renk alır

III. Safha: Pıhtının Organizasyonu:

Kısa zamanda çevre dokulardan pıhtı içine kan damarları yürümesi
olur. Arteriollerde, venüllerde, kapillerde genişlemeler görülür, pıhtıda
değişmeler başlar. Pıhtı içinde özel bir dolaşım şebekesinin kurulmasıyla
pıhtı tam bir doku haline gelir

IV. Safha: Zarara Uğrayan Dokunun Rezorpsiyonu:

Bu esnada başka değişikliklerde olur. Pıhtının içine polimorf (çok şekilli)
lökositler fagositoz (ölüdokuları yemek) için girer. Yeni dokuya kuvvet
verecek, kollagen dokuyu oluşturacak fibroblastlar çoğalır. Artık pıhtıda işe
yaramayan dokuları ortadan kaldırmak üzere makrofajlar ortaya çıkar

V. Safha: Yeni Kemiğin Formasyonu:

Genç fibroblast tarafından oluşturulan kollagen matriks ilerde yeni kaba
yapılı kemiğin oluşmasında rol oynar

Çekim yarasının iyileşmesini bozacak herhangi bir etken rol oynamadığı
zaman, olgunlaşmamış olan bu kemik dokusu bütün alveole yayılır.
4-6 ay kadar sonra iyice organize olmuş erişkin kemik bu kaba kemiğin
yerini alır. Yüksek kalsiyum tuzlarının çökelmesi ile radyolojik olarak da
civar kemikle fark edilemeyecek bir görünüm kazanan kemik dokusu ile alveol dolar

Yumuşak dokudaki iyileşme ise çok daha çabuk gerçekleşir. Alveolde
pıhtı teşükkülünden 1-2 gün sonra dişeti kenarının iç epiteli pıhtı ile
ilişkiye geçer. 4. günde periferde (çevrede) epitelizasyon (yumuşak
doku oluşumu) başlar, 6.-10. günden itibaren pıhtının üzerini tamamen
örter bir hal alır.

SPESİFİK DOKULARIN İYİLEŞMESİ

Cerrahi uygulamalar sırasında veya travmaya bağlı olarak periferal sinir yaralanmalarına sıklıkla karşılaşılır. Bu yaralanma basit bir kompresyondan kopmaya kadar değişebilir.

Neuroproxia; basit bir kontüzyondur (dokuların aşırı derecede ezilmesi) ve periferal sinir hasarının en hafif tipidir. Epinöral kılıf ve aksonların devamlılığı korunmuştur. Künt bir travma, çekme ve hatta enflamasyon myelin kılıfın arasında devamlılığın bozulmasına yol açar. Yaralanma bölgesinin proksimalinde bulunan kısmi stimülasyonlara hala cevap verebilmektedir. Devamlılığın yitirilmesi sonucu impuls iletiminde bir aksama olur. Bu tip vakalar birkaç gün veya bir hafta içerisinde normale döner.

Axonometezis; endoneurium sağlamdır ama hem myelin klıfı hem de akson zarar görmüştür. Bu durum genellikle ezilmelerden yada şiddetli çekmelerden sonra oluşur. Akson rejenerasyonu ile fonksiyon geri döner. Rejenerasyon, yaş hücre gövdesine yakınlık ve lif çapı gibi faktörlere bağlıdır. İyileşme süreci 2-6 ay kadar sürebilir.

SPESİFİK DOKULARIN İYİLEŞMESİ

Neurometezis; sinirin tamamen kopmasıdır. Mikrocerrahi yapılmadan kendi kendine düzelme olasılığı pek yoktur. Cerrahi onarım erken dönemde ve uygun şartlarda yapıldıysa rejenere olan bir akson 3-20 gün sonra sütür hattını geçip distal bölgeye girebilir.

Hasara uğrayan sinir lifleri rejenere olduğı sırada bunların etkilediği kas ve diğer yapılarda faaliyetsizlikden dolayı atrofi meydana gelebilir. Kalıcı fonksiyon hasarından sonra yüzde hemifasiyal atrofi meydana gelmesi bunun klinik tablosudur.